肩関節のサイレントマニュピレーションなどほぼすべて肩関節のお話でした。

マニアックでしたが大変勉強になりました。

講師の先生ありがとうございました。

日本リウマチ学会　H30.4.27

日本整形外科学会　H30.5.26~27　（土曜日は臨時休診でご迷惑をおかけしました。）

ヒュミラ10周年記念講演会　H30.7.1

皮膚科領域を聴講しました。乾癬性関節炎、膿疱性乾癬（GPP）、化膿性汗腺炎（HS）などのお話でした。HSは細菌性ではないというお話が新鮮でした。

第16回千葉小児整形外科セミナー　H30.7.22

昨年に引き続き今年も参加しました。上腕骨外側外顆骨折、こどもの化膿性股関節炎、小児の肘関節スポーツ障害の診断と治療などの内容でした。

今後もいろいろと参加しようと思っています。

「千葉県小児整形外科セミナー」に参加しました。千葉県こども病院の整形外科の先生方の主催で今回で１５回目の開催とのことです。

演題は

• 「歩容異常について・正常歩行パターンと比較して」　千葉こどもとおとなの整形外科　院長　亀ヶ谷　真琴　先生
• 「小児の大腿骨骨折」　千葉県こども病院　医長　及川　泰宏　先生
• 「腰椎分離症を診る・看る・みる」　徳島大学　整形外科　特任准教授　酒井　紀典　先生
• 「器質的疾患の無い（痛い）（歩けない）をどう診るか」　千葉県こども病院　精神科部長　安藤　咲穂　先生

の４演題でした。

どれも詳しい解説をしていただき、頭がすっきりと整理された感じです。ありがとうございました。

2演題目は「関節エコーを用いた鑑別診断とリウマチ治療について」で大阪市立大学整形外科の岡野匡志先生のお話でした。リウマチだけでなくリウマチ性多発性筋痛症や乾癬性関節炎の関節炎のエコーの特徴などについてもお話しされました。当院でもエコーを行っていますので大変参考になりました。関節が実際に腫れているかの評価、関節が腫れているのかその上の腱や軟部組織がが腫れているのかなどの鑑別にエコーは有用です。

3演題目は「最新のリウマチ治療戦略」で慶応大学医学部の竹内勤先生のお話でした。ヨーロッパリウマチ学会の最新リコメンデイション２０１６について要点をお話しいただきました。3年ごとに改定されますが、今回はステロイドパルスの初期使用について盛り込まれています。3年後はまた改訂されてそれがどうなるかは未知数ですが、いずれにしてもなるべく発症早期に関節の炎症を抑えることが関節が壊れることを防ぎ、生活の質を保つために大事である事は基本的な考えであると思われます。

生物製剤の一つであるシンポニーの有効的な使い方のお話のほかに、生物製剤をいかに有効に使うかという実地的なお話でした。以下は自分なりの解釈を含めて書いてみます。

生物製剤はリウマチ治療に有用な薬剤ですが、すべての人に有効なわけではありません。また、ある人に効く薬剤がある人にはあまり有効でないこともあります。一般的に生物製剤はメトトレキサートと併用した方が良く効き、メトトレキサートが十分使えないと有効性が落ちます。そして、メトトレキサートがあまり効かない人の場合には、生物製剤の効く人の割合が減ることが分かっています。

また、生物製剤の種類を変更していくと、だんだん効きが悪くなる傾向にあります。

現在7種類ある生物製剤のうちまずどれをはじめに使うか。またメトトレキサートなどの他の抗リウマチ薬と生物製剤を組み合わせて、十分に生物製剤の力を引き出し、なるべく生物製剤の種類を変更しなくてもよいように使えるか。などを考えなくてはなりません。

時々誤解されることがありますが、生物製剤はリウマチを根本的に治癒させるというよりは抑え込んでおくというイメージです。十分に抑え込んだ状態を「寛解」と言いますが、実は寛解には浅い寛解と深い寛解があります。これは、研究の場で「寛解」の状態にある程度幅を持たせてしまったためです。簡単に言ってしまうと、浅い寛解は血液検査で炎症反応も無くすべて正常で、ご本人もどこも痛いところがなくても、実はどこかの関節に腫れが残っていて、薬を中止するとだんだん燃えてきてしまうものです。もっとも、関節のどこにも腫れがない深い寛解の場合は薬を中止できる場合があります。ただ、現時点では薬を中止できる人は少数派です。またもし薬を中止するとしても少しずつ減らす方が無難と思われます。

生物製剤を始めたとき、その後の経過は4種類あります。

１．全く効かない場合

一次無効と言います。この場合はほかの薬への変更を考えます.

２．まあまあ効く場合

partial responder と言います。この場合は生物製剤の量を増やしたり、ほかの抗リウマチ薬を追加併用などして効きを良くする工夫をします。

３．初めは大変良く効いていたがだんだん効かなくなる場合。

二次無効と言います。これは中和抗体という生物製剤を中和してしまう抗体が体の中にできてしまうためにおこることが多く、それを防ぐには初めから十分な量の生物製剤を使い、炎症をしっかり押さえると中和抗体ができにくいことが分かっています。またメトトレキサートを併用すると中和抗体ができにくくなります。中和抗体ができやすい生物製剤とできにくい生物製剤がありますが基本は同じです。

４．ずっと良く効いている場合

寛解が維持されています。

少し長くなってしまいました。関節リウマチ治療の理解の一助になれば幸いです。

またＡＣＰＡ（抗ＣＣＰ抗体）とリウマチ因子（ＲＦ）は関節リウマチの血液検査でよく認められるので、その診断によく使われますが、実は関節破壊そのものにも関係していることがわかってきています。そのＡＣＰＡは歯周病や肺の炎症（喫煙などによる）からも作られることがわかっており、歯周病の予防や禁煙が関節リウマチの治療や予防においても重要となります。

一方ＡＣＰＡ（抗ＣＣＰ抗体）とリウマチ因子（ＲＦ）が出ない(陰性）の関節リウマチのタイプもあり、関節リウマチは一つの病因では説明できないとも言えます。今後の研究で少しづつ解明されていくことが期待されています。

また、関節エコーのリウマチ診療における有用性の講演もありました。リウマチの腫れが画像として見れるので、関節の腫れの評価に大変有用です。当院でも必要に応じてエコー検査でリウマチの関節炎を評価しています。

今回の講演会は全国から先生方が集まってきており、久しぶりに懐かしい先生とお会いできました。いろいろとお話が聞けて有意義でした。

関節リウマチの治療は早期診断、早期治療をすることによって、関節が壊れてしまうことを少しでも防ごうという流れになっています。ヨーロッパやアメリカ、そして日本の治療トレンドについてお話をさせていただきました。